Γυναικολογικά Θέματα

Είναι συχνά δύσκολο να παρουσιαστεί εκλαϊκευμένα ένα ιατρικό Θέμα και μάλιστα τόσο σύνθετο, όπως οι πολυκυστικές ωοθήκες. Από την άλλη μεριά όλοι έχούν κουραστεί προσπαθώντας να κατανοήσουν πολύπλοκους ιατρικούς όρους σε ένα έντυπο μέσο, όπου συχνά περιγράφονται διάφορες παθήσεις στα πλαίσια ενημέρωσης του κοινού, χωρίς να αποκλείονται και οι σχετικές ιστοσελίδες. Με αυτές τις σκέψεις Θα προσπαθήσω να περιγράψω την ανωτέρω νοσολογική οντότητα με όσο το δυνατόν απλούστερο τρόπο, βασισμένο πάντα στα νεότερα επιστημονικά βιβλιογραφικά δεδομένα.

Τα συμπτώματα

Στα πλαίσια της άσκησης της κλινικής ιατρικής πολύ συχνά, νεαρές κυρίως γυναίκες και έφηβες, παραπονιού­νται ότι έχασαν κάποιες «περιόδους» τους, ότι «δεν έρχεται κάθε μήνα η περίοδος- έμμηνος ρύση», πως κάποιες φορές παρατηρούν κηλίδες αίματος ανεξάρτητα των έμμηνων ή άλλοτε διαφορά στην ποσότητα του αίματος των έμμηνων απ’ ότι συνήθως.

Δεν είναι λίγες οι έφηβες που φτάνουν στην ηλικία των 16 ετών και δηλώνουν ανήσυχες για την μη έλευση της έμμηνου ρύσεως, σε συνδυασμό ενίοτε με μία τάση προς παχυσαρκία, αλλά και μία αυξημένη τριχοφυΐα «σε περιοχές που δεν Θα ήθελαν ως γυναίκες». ‘Όλα τα παρα­πάνω συμπτώματα είναι συχνές εκφράσεις ενός έντονα ετερογενούς προβλήματος, που κινείται ανάμεσα στις απλές πολυκυστικές ωοθήκες έως το σύνθετο και πιο σοβαρό πλέον σύνδρομο των πολυκυστικών ωοθηκών‑ Polycystic Ovarian Syndrome (PCOS ), που περιγράφηκε για πρώτη φορά το 1935 από τους Stein και Leventhal κατόπιν δημοσίευσης της σχετικής τους μελέτης (1). Το σύνδρομο περιλαμβάνει εκτός της πολυκυστικής μορ­φής των ωοθηκών με τις συνοδές διαταραχές της εμμή­νου ρύσεως κι ένα σύνολο μεταβολικών συμπτωμάτων – σημείων, από πολλαπλά συστήματα του οργανισμού.

Θα πρέπει να τονιστεί πως υπάρχει μια απόσταση με­ταξύ μιας μικροπολυκυστικής, υπερηχογραφικά, υφής των ωοθηκών και της βαρύτερης κλινικής εικόνας του συνδρόμου. Πολλές νέες γυναίκες βρίσκονται σε μια ήπια-ενδιάμεση από πλευράς βαρυτητος κατάσταση, που προφανώς χωρίς την κατάλληλη διαγνωστική – θε­ραπευτική προσέγγιση, θα οδηγηθούν μακροπρόθεσμα σε μια βαριά πολλαπλή παθολογική κατάσταση, που οι συνάδελφοι παθολόγοι-εσωτερικοί ιατροί αποκαλούν μεταβολικό σύνδρομο – σύνδρομο Χ. Το PCOS είναι μία συχνή ενδοκρινική διαταραχή της αναπαραγωγικής ηλικίας.

Ποιές γυναίκες πάσχουν

Παρατηρείται σε ποσοστό 4-8°/ο και συνεπάγεται βλαπτικές συνέπειες για την αναπαρα­γωγική, καρδιαγγειακή και μεταβολική υγεία των γυναικών (2, 3). Πως όμως θα ξεχωρίσουμε τις γυναίκες που πάσχουν; Προς αποφυγή της υπερδιάγνωσης – υπερθεραπείας αλλά και της απώλειας εντοπισμού της πάσχουσας, απαιτείται μεγάλη προσοχή και μελέτη της κάθε περίπτωσης, βάσει των κριτηρίων Rotterdam, που διεθνώς Θεσπίστηκαν για τη διάγνωση του συνδρόμου (4), σύμφωνα με τα οποία πρέπει να ισχύουν οι 2 από τις παρακάτω 3 κατηγορίες καταστάσεων:

Ανώμαλοι εμμηνορρυσιακοί κύκλοι ή κύκλοι χωρίς ωοθυλακιορρηξίες, δηλαδή μη γόνιμοι – ανοωρρηκτικοί κύκλοι, (κύκλοι 42 ημερών). Το γεγονός αυτό εξηγεί και το παράπονο αυτών των γυναικών «για μη σύλληψη παρά τις προσπάθειες», συνεπώς υπογονιμότητα.
Κλινικά ή βιοχημικά σημεία αυξημένων ανδρογόνων, δηλαδή: ακμή, υπερτρίχωση ακόμη και «αραίωση» των μαλλιών- αλωπε­κία σε σοβαρότερες περιπτώσεις
Πολυκυστικες ωοθήκες στο διακολπικό υπε­ρηχογράφημα, όπου απαιτείται ιδιαίτερη προσοχή και λεπτομερής καταγραφή, προς αποφυγή πολλών παρανοήσεων: θα πρέπει οι κύστεις να μετρώνται τουλάχιστον 10-12 σε αριθμό, κατανεμημένες στην περιφέρεια της ωοθήκης και με διάμετρο 8-10mm του­λάχιστον σε δύο από αυτές.

Οι διαταραχές

Τελικά πώς εξηγούνται όλες αυτές οι αλλαγές; Πόσο «άρρωστη» Θα πρέπει να νοιώθει η νέα κοπέλα, καθώς δεν είναι λίγες και οι περιπτώσεις που συνδυάζονται με καταθλιπτική συνδρομή, ιδιαίτερα όταν παρατηρεί συχνά ελάχιστα οφέλη από την χρήση αντισυλληπτικών δισκίων, στα οποία εύκολα και γρήγορα καταφεύγει; Αντισυλληπτικά που ενώ απο­τελούν μια σημαντική γραμμή αντιμετώπισης, συχνά μόνη της ΔΕΝ είναι αρκετή.

Ο πολυσύνθετος οργανισμός της γυναίκας ισορροπεί ορμονικά στα πλαίσια μιας Θαυμάσιας ενορχηστρωμένης λειτουργίας του εγκεφάλου της (υποθαλάμου­υποφύσεως), σε απόλυτο συντονισμό με τους γεννητι­κούς της αδένες (ωοθήκες).

Κάθε «φάλτσο», ακόμη και το ελάχιστο, στην λειτουρ­γία οργάνου ή οργάνων της παραπάνω «ορχήστρας», είναι ικανό να επιφέρει σοβαρά προβλήματα. Πράγ­ματι, στις γυναίκες αυτές παρατηρείται μια αύξηση της συχνότητας των ΠΑΛΜΙΚΩΝ εκκρίσεων από τον υποθάλαμο της GnRH με αποτέλεσμα την αύξηση της ΙΗ ορμόνης – της λεγομενης ωχρινοτρόπου – που προκαλεί την ωορρηξία. Αυτή δρα στα κύπαρα της έσω Θήκης της ωοθήκης, υπέρ του δέοντος, προκαλώντας από αυτά αυξημένη παραγωγή ανδρογόνων ουσιών, ενώ παράλληλα τα παχιά κύτταρα της θήκης περιβάλλουν τα ωοθυλάκια, τα οποία αυξάνουν σε μέγεθος (κυστικά ), χωρίς όμως να μπορούν να ραγούν παρά την διέγερσή τους από τα οιστρογόνα, που αυξάνουν με την σειρά τους, χωρίς να γίνεται όμως η ωοθυ­λακιορρηξία. (5,6).

Συνεπώς τα κυστικά ωοθυλάκια παραμένουν ως κύστεις και ο κύκλος είναι ανοωρρη­κτικός δηλαδή μη γόνιμος. Συχνό σημείο σ αυτές τις περιπτώσεις είναι και η παχυσαρκία, που παρατηρείται σε ποσοστό 35-60°/ο σε γυναίκες με PCOS (7).

‘Όμως το μεγαλύτερο πρόβλημα πίσω απ’ όλα αυτά είναι μια διαταραχή στον μεταβολισμό της γλυκόζης με απλά λόγια στο πώς χρησιμοποιούν οι γυναίκες αυτές τη «ζάχαρη». Παρατηρείται μια αντίσταση στους υποδοχείς της ινσουλίνης, της υπεύθυνης ορμόνης για τον μεταβολισμό της γλυκόζης.

Έτσι αντιρροπιστικά αυξάνει η ινσουλίνη. Η αυξη­μένη ινσουλίνη από τη μια διεγείρει την παραγωγή ανδρογόνων από την ωοθήκη και από την άλλη μειώνει την σύνθεση από το ήπαρ μιας πρωτέϊνης, της SHBG, που λειτουργεί σαν φορτηγό-μεταφορέας των ανδρογόνων-τεστοστερόνης. Αρα αυξημένη σύνθεση ανδρογόνων και μειωμένη μεταφορά τους, οδηγεί σε αναπόφευκτη αύξηση ανδρογόνων και ήπια αύξηση της τεστοστερόνης, ικανή όμως μακρο­πρόθεσμα να οδηγήσει σε υπερτρίχωση, τέτοια που η γυναίκα δεν επιθυμεί.

Οι εξετάσεις

Είναι φανερό πλέον, ότι χρειάζεται προσεκτική κλινική εξέταση της νέας γυναίκας και εργαστηριακός έλεγ­χος: για αποκλεισμό άλλων αιτίων υπερανδρογοναιμί­ας, όπως της Θυρεοειδοπάθειας, της υπερπλασίας των επινεφριδίων, της υπερπρολακτιναιμίας, του συνδρό­μου Cushing και όγκων εκκρινόντων ανδρογόνα. Το σύνολο των εργαστηριακών εξετάσεων περιλαμβά­νει: 3η – 5η ημέρα του κύκλου μέτρηση FSH,LH (αύξη­ση του λόγου LH:FSH), προλακτίνης, τεστοστερόνης, Δ4-ανδροστενεδιόνης, δεϋδροεπιανδροστερόνης-S, SHBG, οιστρόνης, οιστραδιόλης.

Την 21 η ημέρα του κύκλου μέτρηση προγεστερόνης. Δοκιμασία ανοχής στην γλυκόζη, αν και συχνά διατα­ράσσεται ήπια, εντούτοις είναι λίαν απαραίτητη, όπως και ινσουλίνη νηστείας. Από την άλλη η εξέταση της ασθενούς κλείνει με πολύ ενδελεχές υπερηχογράφη­μα, όπου αναζητώνται: Διόγκωση ωοθηκών, τουλάχι­στον 10-12 ωοθυλάκια, διαμέτρου 8-10 mm, σε δύο τουλάχιστον, περιφερική διάταξη και πάχυνση στρώματος.

Αν και δεν υπάρχει μια ολοκληρωμένη προοπτική μελέτη, πρόσφατες μικρότερες μελέτες καταδεικνύουν πως γυναίκες με PCOS , επειδή εμφανίζουν αύξηση σε φλεγμο­νώδεις κυτοκίνες και στον ενεργοποιητή του πλασμινογόνου ΡΑΙ 1, παρουσιάζουν αυξημένο κίνδυνο αθηρωμάτωσης δυσλιπιδαιμίας και ισχαιμικής καρδιακής νόσου (11,12). Γι’ αυτό εργαστηριακά μετρώνται χοληστερόλη, LDL, ΗDL και τριγλυκερίδια.

Επίσης εμφανίζουν αυξημένο κίνδυνο για ανάπτυξη διαβήτη και υπερπλασίας του ενδομήτριου, κυρίως μετά τα 50 έτη της ζωής τους (13,14) οπως και οι έγκυες με σύνδρομο πολυ κυστικών, κινδυνεύουν περισσότερο για ανάπτυξη διαβήτη στην κύηοη (15 ).

Αύξηση στην πρόσληψη πρωτεΐνης (άπαχο κρέας, ψάρι, κοτόπουλο, όσπρια με χαμηλό γλυκαιμικό δείκτη), ελάττωση των κεκορεσμένων λιπαρών, με παράλληλη χρήση ωμού ελαιόλαδου. Υψηλή κατανάλωση φρούτων και φρέσκων λαχανικών. Σημαντικά συμβάλλουν οι αντιοξειδωτικές ουσίες (βιταμίνες Α. C, Ε, συνένζυμο Q10, ω-3 λιπαρά) που «θωρακίζουν τον οργανισμό απέναντι στη δράση των ελεύθερων ριζών, με παράλληλη προστατευτική επίδραση στο ενδοθήλιο των αγγείων (18). Αυτή η στάση ζωής επηρεάζει θετικά το ευαίσθητο Θυμικό αυτών των γυναικών, γεγονός που βελτιώνει και το ορμονικό τους profile.

 

Ο ιατρός μας

Στην αγαστή συνεργασία ιατρού-ασθενούς βρίσκεται ο πυρήνας της σωστής αντιμετώπισης του συνδρόμου των πoλυκυστικών ωοθηκών. Ο ιατρός πρέπει να πείσει την γυναίκα για την κατάλληλη στάση ζωής και Θεραπευτική παρέμβα­ση. Η γυναίκα να αποφασίσει να ζητήσει την βοήθειά του, αφήνοντας για λίγο στην άκρη τα όποια ιδιόρρυθμα προβλήματα της πολυκυστικής ωοθήκης. Από αυτούς εξαρτάται η επιτυχία απέναντι σε ένα τόσο σύνθετο, ετερογενές και πολυπαραγοντικό σύνδρομο.

 

Η αντιμετώπιση

Θεραπευτικά παρεμβαίνουμε φαρμακευτικά και χειρουργικά, αν χρειαστεί.

Η χορήγηση προσεκτικά επιλεγμένων προγεστι­νών ή αντισυλληπτικών που περιέχουν συνδυα­σμό οιστρογόνων-προγεστερινοειδών, βελτιώ­νει τους κύκλους και την υπερανδρογοναιμία.

Αντισυλληπτικά με συνδυασμό αντιανδρογό­νων, βελτιώνουν την υπερτρίχωση. ‘Ομως η πιο επαναστατική αλλά και αποτελεσματική προ­σέγγιση, είναι εκείνη που δημιουργεί έκπληξη αρχικά στις νεαρές γυναίκες. Είναι η προσέγγιση που αφορά τα αντιδιαβητικά δισκία του τύπου της μετφορμίνης, διότι η μετφορμίνη ευαισθη­τοποιεί τους υποδοχείς της ινσουλίνης, λύνο­ντας το κυριότερο πρόβλημα του μεταβολισμού (16,17).

Στις κοπέλες που επιθυμούν εγκυμοσύνη, ο συνδυασμός μετφορμίνης και ουσιών που προ καλούν ωοθυλακιορρηξία (κιτρική κλομιφαίνη), λύνουν σημαντικά το πρόβλημα της υπογονιμότητος

Η χειρουργική αντιμετώπιση επιλέγεται επί απο­τυχίας των ανωτέρω και συνίσταται σε σφηνο­ειδή εκτομή ωοθηκών, η οποία σήμερα τελείται σπανίως. Αντί αυτής, επιλέγεται η λαπαροσκο­πική καυτηρίαση των ανώριμων ωοθυλακίων. Η μέθοδος ονομάζεται λαπαροσκοπικό drillingτων ωοθηκών.

‘Ομως δεν έχουν αξία τα ανωτέρω, αν πριν από αυτά δεν ληφθεί μέριμνα για την επιλογή του σωστού ΤΡΟΠΟΥ ΖΩΗΣ και ΔΙΑΤΡΟΦΗΣ της γυναίκας που προσβλέπει στην βοήθειά μας. Αυτά αποτελούντο σημαντικότερο κομμάτι της αντιμετώπισης.

Η φυσική άσκηση, ο συνδυασμός της αερόβιας άσκησης με μία μελετημένη προπόνηση μυϊκής ενδυνάμωσης και ένα πρόγραμμα διατροφής, Θα οδηγήσει σε απώλεια βάρους. Ακόμη κι αν δεν υπάρχει πρόβλημα παχυσαρκίας, θα επιφέρει σίγουρα την ποθούμενη βελτίωση του μεταβολισμού.

Προτείνεται ΑΠΟΦΥΓΗ των ΤΕΧΝΗΤΩΝ ΥΔΑΤΑΝΘΡΑΚΩΝ και ΣΗΜΑΝΤΙΚΟΣ ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΣ ΤΗΣ ΠΡΟΣΛΑΜΒΑΝΟΜΕΝΗΣ ΖΑΧΑΡΗΣ.

Κυρίες και κύριοι, αγαπητοί συνάδελφοι-συναδέλφισσες, ευχαριστώ που θα μοιραστούμε μαζί τα επόμενα 15 λεπτά για θέματα που αφορούν στην θεραπεία του ιού HPV και των προκαρκινικών καταστάσεων του τραχήλου της μήτρας.

Ας συγκεντρωθούμε λίγο στα στοιχεία της παρακάτω διαφάνειας

Abnormal Pap Smear Natural Progression and Regression

Βλέπουμε δηλαδή εκ προοιμίου ότι μία βλάβη μέχρι LGSIL έχει πολλές πιθανότητες να μειωθεί και πολύ λίγες να ανέβει επίπεδο, να γίνει δηλαδή HGSIL ή διηθητικός καρκίνος.

Ας παρακολουθήσουμε τη στρατηγική των θεραπειών και τα όπλα που έχουμε έναντι του ιού.

Οι θεραπείες των παραπάνω βλαβών απαριθμούνται όλες μαζί όπως παρακάτω:

 Α) Απλή παρακολούθηση, με βάση της φυσική ιστορία των βλαβών

Β) Καταστροφικές μέθοδοι, δηλαδή τοπική καταστροφή της βλάβης με:

Κρυοπηξία Ηλεκτροκαυτηρίαση Εξάχνωση με Laser Με φάρμακα είτε αυτοτελώς χρησιμοποιούμενα είτε σαν συμπληρωματική θεραπεία κάποιου άλλου χειρισμού

 

Γ) Αφαιρετικές μέθοδοι είτε με τεχνικές αφαιρέσεις ιστού, είτε με τεχνικές αφαιρέσεις οργάνου, δηλαδή:

Απλή αφαίρεση της βλάβης (χειρουργικό μαχαίρι ή λαβίδα βιοψίας ή θερμική αγκύλη-Loop ή Laser CO2) Ακρωτηριασμός τραχήλου (με χειρουργικό μαχαίρι) Κωνοειδής εκτομή του τραχήλου (με χειρουργικό μαχαίρι ή θερμική αγκύλη Loop ή ακτίνες Laser CO2) Υστερεκτομή (κολπική ή κοιλιακή)

 

Δ) Φάρμακα σε συστηματική χρήση (είτε αυτοτελώς, είτε ως συμπληρωματική θεραπεία κάποιου άλλου θεραπευτικού χειρισμού

Γενικώς η θεραπεία των ενδοεπιθηλιακών βλαβών του τραχήλου της μήτρας διακρίνεται σε 5 βασικές κατηγορίες τις οποίες θα αναφέρω πιο κάτω αλλά όχι με επιλεκτική σειρά:

1η την «απλή παρακολούθηση» της βλάβης 2η την «αφαίρεση του οργάνου» (τραχήλου ή/και μήτρας) 3η την «αφαίρεση του ιστού» (που εντοπίζεται η βλάβη 4η την «τοπική καταστροφή» της παθολογικής περιοχής του τραχηλικού επιθηλίου σε όλη της την έκταση και σε όλο της το βάθος και 5η την «φαρμακευτική» αγωγή που μπορεί να είναι συστηματική ή τοπική διακρινόμενη σε αυτοτελή ή συμπληρωματική μιας από τις προηγούμενες μεθόδους θεραπείας.

 

Το πρώτο δίλημμα που θα κληθεί να επιλύσει ένας θεραπευτής, ευρισκόμενος αντιμέτωπος με μια SIL βλάβη είναι εάν η θεραπεία (όποια και εάν επιλέξει σαν ορθότερη για μια συγκεκριμένη SIL βλάβη και ιδιαιτέρως για LSIL βλάβη) πρέπει να είναι «άμεση» ή θα ήταν ορθότερο να κρατήσει στάση αναμονής, δηλαδή «απλή παρακολούθηση» για 3-9 μήνες και στη συνέχεια για επανέλεγχο.

Η απάντηση στο δίλημμα εξαρτάται από πολλούς παράγοντες κινδύνου που οι πιο σημαντικοί είναι οι παρακάτω:

 

Ηλικία της πρώτης επαφής

Ύπαρξη πολλαπλών συντρόφων

Ύπαρξη συντρόφου υψηλού κινδύνου

Πρώτη κύηση σε μικρή ηλικία

Ιστορικό αφροδισίων νόσων

Κάπνισμα

Προηγούμενο ιστορικό με μη φυσιολογικό Pap test

Χαμηλή κοινωνικο-οικονομική τάξη

Έκθεση σε DES

Συνύπαρξη αντισωμάτων έναντι του Herpes 2 & HPV 16/18, (οι γυναίκες αυτές έχουν διπλάσιο κίνδυνο για καρκίνωμα τραχήλου λόγω συνέργειας του Herpes 2 & HPV

 

Τα κριτήρια λοιπόν, για την επιλογή μεταξύ μιας «καταστροφικής» ή μιας «αφαιρετικής» θεραπείας είναι τα παρακάτω:

Η επιθυμία της ασθενούς για την εκλογή μιας θεραπείας σε βάση εξωτερικής ασθενούς αντί της επιλογής για εισαγωγή στο νοσοκομείο Οι εμπειρίες του ιατρού που αναλαμβάνει τη θεραπεία Η ηλικία της ασθενούς Η επιθυμία για μετέπειτα τεκνοποίηση Η κολποσκόπηση να αποκαλύπτει την ακριβή εντόπιση της παθολογικής περιοχής του επιθηλίου σε όλη του την έκταση Να συμφωνούν μεταξύ τους όλες οι διαγνωστικές εξετάσεις και να επιβεβαιώνεται ο κυτταρολογικός βαθμός της τραχηλικής βλάβης Η κολποσκόπηση να αποκαλύπτει όλη τη ζώνη μετάπτωσης Η βλάβη σαφώς δεν προσβάλλει τον ενδοτράχηλο και τις εν τω βάθει τραχηλικές κρύπτες (αρνητική ενδοτραχηλική απόξεση) Οι ασθενείς να είναι άτομα τα οποία είναι σε θέση να κατανοήσουν και να ακολουθήσουν τις οδηγίες σχετικά με τη στενή παρακολούθηση (follow-up) δηλαδή να συμφωνούν για συχνές μετέπειτα επισκέψεις για έλεγχο

Υπάρχουν αρκετές εργασίες και δεδομένα που μας δεικνύουν ότι ο ιός HPV μπορεί να θεραπευτεί «φυσικά». Αναφέρεται δηλαδή, ότι εάν περιορίσουμε τα σάκχαρα, τα κόκκινα κρέατα, τα πλαστικά φαγητά και τα γεύματα που είναι ελλιπή σε ιχνοστοιχεία, θα ανεβάσουμε την άμυνα του οργανισμού και την γενικότερη υγεία του. Έτσι θα περιορίσουμε την εξάπλωση του ιού και θα μπορούμε να ελπίζουμε σε πτώση του φορτίου του ιού. Αντίθετα όταν έχουμε να προβούμε σε θεραπεία αρχίζουμε να χρησιμοποιούμε σαν πρώτο όπλο από την θεραπευτική μας φαρέτρα κρέμες εναντίων του ιού.

Το πρώτο μας όπλο για σειρά ετών ήταν η ποδοφυλλίνη, η οποία όμως χρησιμοποιείται στα πλαίσια καταστροφών και βλαβών του υποκείμενου δέρματος.
Αρκετά ενθαρρυντικά νέα ήρθαν για μία νέα ουσία, την ιμικουιμόδη (Aldara). Η κρέμα αυτή λειτουργεί στο κυτταρικό επίπεδο και ανεβάζει την τοπική άμυνα του οργανισμού έναντι του ιού. Η πρώτη σημαντική εργασία για αυτή την ουσία δημοσιεύτηκε στα «Archives of Dermatology».

Η κλινική μελέτη περιελάμβανε 311 ασθενείς. Από αυτούς που χρησιμοποίησαν την κρέμα Aldara 5% σημειώθηκε εξαφάνιση των κονδυλωμάτων στο 72% των γυναικών και στο 33% των ανδρών, μετά από θεραπεία μέγιστης διάρκειας 16 εβδομάδων. Το αντίστοιχο ποσοστό σε όσους είχαν χρησιμοποιήσει κρέμα με έκδοχα (Vehicle cream) ήταν 11%. Επιπλέον, στο 72% των ατόμων της πρώτης ομάδας και στο 82% των ατόμων της δεύτερης δε σημειώθηκε υποτροπή των κονδυλωμάτων μετά από χρονικό διάστημα 12 εβδομάδων.
Αυτή η μελέτη αποδεικνύει πως η κρέμα Aldara, όταν χρησιμοποιείται τρεις φορές την εβδομάδα, αποτελεί ασφαλή και αποτελεσματική θεραπεία, η οποία μπορεί να εφαρμοστεί από τον ίδιο τον ασθενή.

Χαμηλού βαθμού τραχηλικές ενδοεπιθηλιακές νεοπλασίες, Θεραπεία ή παρακολούθηση;

Τα τελευταία 20 χρόνια παρατηρήθηκαν ριζικές μεταβολές στις μεθόδους διάγνωσης και αντιμετώπισης όλων των προκαρκινικών αλλοιώσεων του τραχήλου της μήτρας. Η πρώιμη διάγνωση και θεραπευτική αντιμετώπιση αυτών των αλλοιώσεων αποτελεί σήμερα τη θεμελιακή αρχή πάνω στην οποία στηρίζονται όλα τα προγράμματα καταπολέμησης του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας. Η στρατηγική αυτή είχε θεαματικά αποτελέσματα στη μείωση του αριθμού των γυναικών που πεθαίνουν σήμερα από καρκίνο του τραχήλου της μήτρας στη Βόρειο Αμερική και την Ευρώπη.

Για την επίτευξη του σκοπού αυτού είναι απαραίτητα δύο βασικά στοιχεία. Πρώτον η αποτελεσματική θεραπεία γυναικών με σοβαρές ενδοεπιθηλιακές βλάβες (High Grade SIL//CIN 2-3) και δεύτερον η ανίχνευση ασθενών με χαμηλού βαθμού ενδοεπιθηλιακές αλλοιώσεις (Low Grade SIL/HPV-CIN 1).
H αντιμετώπιση όμως των χαμηλού βαθμού ενδοεπιθηλιακών αλλοιώσεων (Low Grade SIL/HPV-CIN 1), εξακολουθεί να αποτελεί και σήμερα μια από τις θερμότερες αντιπαραθέσεις στη γενικότερη αντιμετώπιση των προκαρκινικών αλλοιώσεων του τραχήλου της μήτρας.

Για να απαντήσουμε στο ερώτημα αυτό θα πρέπει να γνωρίζουμε τη φυσική ιστορία της νόσου, δηλαδή το ρυθμό με τον οποίο εξελίσσεται μια τραχηλική ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία και το σχετικό κίνδυνο που έχουν οι αλλοιώσεις αυτές να εξελιχθούν σε σοβαρότερες βλάβες ή πιθανόν και σε διηθητικό καρκίνο. Η φυσική ιστορία όμως των Low Grade SIL δεν είναι απόλυτα κατανοητή και μολονότι είναι γνωστό ότι οι περισσότερες από τις βλάβες αυτές θα υποστραφούν αυτόματα, άλλες θα παραμείνουν ενώ ορισμένες θα εξελιχθούν σε High Grade SIL και τελικά σε διηθητικό καρκίνο εάν δεν αντιμετωπισθούν θεραπευτικά. Για τους λόγους αυτούς η απόφαση για θεραπεία ή μη θεραπεία δεν είναι εύκολη γιατί το πρόβλημα είναι σύνθετο και οι επιστημονικές πληροφορίες όχι σαφείς.

Πέρα από τις διαπιστώσεις αυτές υπάρχει πάντα ο κίνδυνος υποεκτίμησης της σοβαρότητας της νόσου και ο κίνδυνος ανάπτυξης διηθητικού καρκίνου κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης, ιδιαίτερα στις περιπτώσεις που η παρακολούθηση αυτή είναι πλημμελής λόγω αμέλειας της ασθενούς. Επιπλέον η ασθενής φέρει ένα δυνητικά ογκογόνο ιό, ο οποίος μπορεί να μολύνει συνεχώς νέους σεξουαλικούς συντρόφους, γεγονός που ωθεί τις περισσότερες από αυτές τις γυναίκες να επιζητούν θεραπεία.
Είναι επίσης ευκολότερο να θεραπεύσει κανείς μια μικρή αρχόμενη βλάβη παρά μια εκτεταμένη και σοβαρή ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία, με καλύτερα αποτελέσματα και με μικρότερες πιθανότητες επιπλοκών. Τέλος, η θεραπευτική αντιμετώπιση ασθενών με Low-Grade SIL είναι απλή, γρήγορη και αποτελεσματική για την αποτροπή ανάπτυξης καρκίνου του τραχήλου της μήτρας, όπως δείχνει η εμπειρία και τα αποτελέσματα από την εφαρμογή αυτής της πρακτικής τα τελευταία 20 χρόνια.

Η εναλλακτική πρόταση στη θεραπεία των Low Grade SIL είναι η απλή παρακολούθηση αυτών των ασθενών. Η επιστημονική αυτή θέση στηρίζεται σε δύο δεδομένα: Πρώτον, ο δυνητικός κίνδυνος ανάπτυξης διηθητικού καρκίνου στις περιπτώσεις ασθενών με Low Grade SIL είναι πολύ μικρός και δεύτερον η πιθανότητα αυτόματος υποστροφής της νόσου είναι πολύ πιθανή. Στις περιπτώσεις μη θεραπείας, προτείνεται συνήθως απλή κυτταρολογική παρακολούθηση ασθενών με Low Grade SIL.
H θέση αυτή όμως δεν μπορεί να θεωρηθεί ικανοποιητική, γιατί είναι γνωστό ότι η ευαισθησία του test Παπανικολάου είναι δεδομένη και δεν μπορεί να βελτιωθεί πέρα από τα σημερινά επίπεδα παρά τα προτεινόμενα μέτρα εσωτερικού και εξωτερικού ποιοτικού ελέγχου του εργαστηρίου. Είναι γεγονός επίσης ότι ένα ανησυχητικό ποσοστό γυναικών με ελαφρά ή μέτρια δυσκαρίωση θα βρεθούν τελικά να έχουν High Grade Low ή ακόμη και διηθητικό καρκίνο, όχι από λάθος του εργαστηρίου αλλά από τεχνικά προβλήματα που αφορούν συνήθως στην αποφολίδωση και τη συλλογή του κυτταρικού υλικού. Για τους λόγους αυτούς κάποιοι ειδικότεροι διαγνωστικοί μέθοδοι, όπως η κολποσκόπηση θα πρέπει να αποτελούν μέρος της διαδικασίας αντιμετώπισης αυτών των ασθενών και ιδεωδώς κάθε γυναίκα με παθολογικό test Παπανικολάου θα πρέπει να ελέγχεται κολποσκοπικά.

Από την πλευρά του εργαστηρίου, η πρόοδος που έχει επιτευχθεί τα τελευταία χρόνια στον τομέα της μοριακής βιολογίας φαίνεται να δίδει μια ελκυστική λύση στο μεγάλο πρόβλημα επιλογής ασθενών με Low Grade SIL, που χρειάζονται θεραπεία ή απλή παρακολούθηση. Η δυνατότητα ανίχνευσης και τυποποίησης του HPV από τις παθολογικές περιοχές του τραχηλικού επιθηλίου έχει προκαλέσει μια έκρηξη στο τομέα της Γυναικολογικής Ογκολογίας. Μέχρι σήμερα έχει τεκμηριωθεί επιστημονικά η αναμφίβολη σχέση του ιού αυτού με την καρκινογένεση στο τραχηλικό επιθήλιο και η ύπαρξη περισσοτέρων από 70 διαφορετικών τύπων ιού. Από τους ιούς αυτούς περίπου 20 προσβάλουν εκλεκτικά το επιθήλιο του τραχήλου της μήτρας και οι σπουδαιότεροι από αυτούς είναι οι HPV 16, 18, 45 και 56. Οι ιοί αυτοί θεωρούνται υψηλού κινδύνου και αποτελούν μια ομοιογενή ομάδα που ανευρίσκεται συχνά σε διηθητικούς καρκίνους και High Grade SIL.

Η ευαισθησία των μεθόδων αυτών σε ορισμένες εργασίες ήταν μόνο 50% σε ασθενείς στις οποίες η ύπαρξη CIN έχει τεκμηριωθεί με βιοψία. Το πρόβλημα αυτό είναι όμως καθαρά τεχνικό και είναι βέβαιο ότι γρήγορα θα βρεθούν ικανοποιητικές λύσεις όπως ήδη φαίνεται από την κυκλοφορία στην αγορά μεθόδων με αυξημένη ευαισθησία και δυνατότητα αναγνώρισης μεγαλύτερου αριθμού ιών (Vira pap/Hybrid capture).
Τέλος η αποτελεσματικότητα και η ασφάλεια της απλής παρακολούθησης ασθενών με Low Grade SIL θα πρέπει να εκτιμηθεί με μεγάλες συγκριτικές προοπτικές μελέτες, σε σύγκριση με τα καλά αποτελέσματα που είχαμε μέχρι σήμερα από τη θεραπεία αυτών των ασθενών. Θα πρέπει επίσης να λαμβάνονται σοβαρά υπόψη το επίπεδο προσφοράς ιατρικών υπηρεσιών και οι κοινωνικο-οικονομικές δυνατότητες του πληθυσμού.

Για όλους αυτούς τους λόγους νομίζουμε ότι η επιλογή ασθενών με Low Grade SIL για θεραπεία ή παρακολούθηση θα πρέπει να γίνεται πολύ προσεκτικά, ιδιαίτερα στην αντιμετώπιση νέων γυναικών όπου παρατηρείται ένα μεγάλο ποσοστό αυτόματης υποστροφής της νόσου.
Τώρα για την βλάβη του τραχήλου που ακούει στο όνομα HGSIL σαφώς πρέπει να λάβουμε θέση για επιθετική αγωγή. Σαφώς ακόμα η βλάβη δεν είναι καρκίνος. Η πιθανότητα μία γυναίκα να κάνει καρκίνο από βλάβη HGSIL είναι μόλις 1.5% μέσα στα επόμενα δυο χρόνια.
Η καινούργια μέθοδος για την αφαίρεση αυτών των βλαβών είναι με τη χρήση αγκύλης loop (LEEP, LEETZ). Η επιλογή ακόμα θα είναι η κρυοπηξία, καυτηρίαση ή εξάχνωση.
Όσον αφορά στην χρήση αγκύλης loop, η πιο συχνή επιπλοκή είναι μόλις 4% η αιμορραγία, η οποία συνήθως αντιμετωπίζεται συντηρητικά σπάνια δε με χρήση ραμμάτων ή μεταγγίσεως.
Μετά από οποιαδήποτε μέθοδο αντιμετωπίσεως HGSIL βλάβης πρέπει να αναφέρεται στην ιστολογική εξέταση ότι η βλάβη τελεί ακέραια εξαιρεθείσα και τα όρια εκτομής καθαρά.
Η παρακολούθηση που θα ακολουθήσει θα πρέπει να περιλαμβάνει ανά 4 μήνες και για ένα χρόνο Pap test και εάν είναι αρνητικά η γυναίκα θα τοποθετηθεί στην ετήσια εξέταση ρουτίνας.
Να σημειωθούν εδώ δύο λόγια για τη χρήση κρυοπηξίας ή χρήση Laser. Η κρυοπηξία γίνεται με τη χρήση ενός ηλεκτροδίου το οποίο θα «παγώσει» το τράχηλο μέχρι τους 0?C.
Ένα πρόβλημα με τη μέθοδο αυτή είναι ότι τα βάθος καταστροφής δεν μπορεί να προβλεφτεί και άτυπα κύτταρα μπορεί να μείνουν πίσω. Ακόμα ένα πρόβλημα είναι η επούλωση της ζώνης μετάπτωσης γίνεται μέσα στον τράχηλο με συνέπεια να μη φανεί αυτή σε επόμενη κολποσκοπική εκτίμηση.
Όλη σχεδόν η σύγχρονη βιβλιογραφία συμφωνεί και συγκλίνει ότι η κρυοπηξία έχει ένα μεγάλο ποσοστό αποτυχίας για θεραπεία μεγάλων περιοχών δυσπλασίας και ειδικά αυτών που εκτείνονται μέσα στο τραχηλικό κανάλι.

Η χρήση laser, της δέσμης του διοξειδίου του άνθρακα που καταστρέφει-εξαχνώνει τα άτυπα κύτταρα είναι και αυτή μία επιλογή. Αυτή η διαδικασία όπως και οι προηγούμενες γίνονται σε εξωτερική βάση χωρίς μεγάλη ενόχληση στη γυναίκα. Η επούλωση σε σχέση με την κρυοπηξία είναι πολύ καλύτερη ενώ τα ποσοστά αποτυχίας είναι αρκετά χαμηλότερα. Το κύριο μειονέκτημα της χρήσης laser είναι ο ακριβός εξοπλισμός που χρησιμοποιείται.
Τέλος εάν μία γυναίκα με δυσπλασία ή μικροδιηθητικό καρκίνωμα δεν έχει μπροστά της ζήτημα μελλοντικής εγκυμοσύνης μπορεί να επιλεγεί και η λύση της υστερεκτομίας. Είναι όμως μία μεγάλη επέμβαση με την χαμηλότερη όμως πιθανότητα επανεμφάνισης ατυπίας. Να σημειωθεί δε ειδικά ότι επανεμφάνιση δυσπλασίας μπορεί να έχουμε είτε στο κολπικό τοίχωμα είτε στο κολόβωμα της μήτρας με συνέπεια απαραίτητη την κυτταρολογική εκτίμηση της υστερεκτομηθείσας γυναίκας μέχρι τα 60 της.

Ο ρόλος του ελέγχου και της θεραπείας του σεξουαλικού συντρόφου

Η μόλυνση των γεννητικών οργάνων από τους HPV θεωρείται σήμερα το συχνό σεξουαλικώς μεταδιδόμενο νόσημα. Ιδιαίτερη σημασία στη σοβαρότητα αυτών των μολύνσεων προσδίδουν τα ακόλουθα:

 

–Μερικοί από τους HPV ενέχονται ως συνεργοί παράγοντες στη δημιουργία προκαρκινικών αλλοιώσεων και καρκίνων στο κατώτερο γεννητικό σύστημα. –Οι κλινικώς εμφανείς αλλοιώσεις (οξυτενή κονδυλώματα) αποτελούν «κορυφή παγόβουνου», αφού απεκαλύφθη ότι η μεγάλη πλειοψηφία αλλοιώσεων (συμπεριλαμβανομένων των προκαρκινικών αποτελεί υποκλινικές μορφές. –Δεν υπάρχει ειδική θεραπεία. Η λογική των περισσοτέρων θεραπευτικών σχημάτων βασίζεται στην καταστροφή ή την αφαίρεση πάσχοντος ιστού, ενώ ο ιός παραμένει στην περιοχή των γεννητικών οργάνων και υπάρχει πάντοτε το ενδεχόμενο υποτροπών αλλά και ο κίνδυνος σεξουαλικής μετάδοσης σε άλλα υγιή άτομα. –Σε επιδημιολογικές μελέτες έχει βρεθεί ότι τουλάχιστον το 65% των ατόμων που έρχονται σε σεξουαλική επαφή με πάσχοντα από οξυτενή κονδυλώματα, εμφανίζουν οξυτενή κονδυλώματα. –Οι σεξουαλικοί σύντροφοι γυναικών με υποκλινική HPV-μόλυνση τραχήλου μήτρας, έχουν HPV αλλοιώσεις σε ποσοστά που κυμαίνονται από 53% έως 80% –Οι άνδρες, σεξουαλικοί σύντροφοι γυναικών με CIN-III, βρέθηκε να έχει αλλοιώσεις PIN-III, σε ποσοστό μέχρι 9%, ενώ στους συντρόφους γυναικών με επίπεδα κονδυλώματα τραχήλου τα ποσοστά απλής υποκλινικής μόλυνσης πέους και δυσπλασιών πέους είναι 40% και 2% αντίστοιχα.

 

Βάσει των ανωτέρω οι άνδρες σεξουαλικοί σύντροφοι γυναικών με HPV-μόλυνση πρέπει να ελέγχονται οπωσδήποτε. Αντικειμενικός σκοπός αυτού του ελέγχου θα είναι η αποκάλυψη των πιθανών κλινικών και υποκλινικών HPV αλλοιώσεων. Ο έλεγχος συνίσταται στην επισκόπηση, υπό μεγέθυνση, και μετά από χρήση διαλύματος οξεικού οξέος 3-5% και στη λήψη βιοψιών για ιστολογική εξέταση, όπου κρίνεται σκόπιμο.

Όσον αφορά τη θεραπεία των ανδρών με HPV-μόλυνση:

–Οι κλινικώς εμφανείς αλλοιώσεις και οι σαφείς προκαρκινικές αλλοιώσεις (PIN II και ΙΙΙ) πρέπει να θεραπεύονται. –Η θεραπεία των υποκλινικών HPV-αλλοιώσεων αποτελεί αντικείμενα έντονου προβληματισμού. Με κανένα θεραπευτικό σχήμα δεν καθίσταται δυνατή η απαλλαγή του ασθενούς από τον ιό. Πολλές φορές επανειλημμένες θεραπευτικές προσπάθειες δημιουργούν ουλές, δυσμορφίες, ξηροδερμία και άλλα προβλήματα, ενώ σχήματα συστηματικής θεραπείας (π.χ. με ιντερφερόνες) ένα μικρό ποσοστό σοβαρών παρενεργειών.

 

Αμφισβητείται έντονα κατά πόσον η θεραπεία υποκλινικών μολύνσεων άνδρα, επιφέρει μείωση της οριζοντίου μετάδοσης της μόλυνσης.

Επαγγελματική καταξίωση ή παιδί;

Καριέρα ή οικογένεια;

Υψηλοί κοινωνικοί στόχοι ή προσωπική ολοκλήρωση; Ερωτήματα και διλήμματα που προβληματίζουν τις περισ­σότερες γυναίκες της εποχής μας.
Στη δίνη του άγχους και της καθημερινότητας πρωτεύοντα και ουσιαστικά θέματα όπως η μητρότητα παραγκωνίζο­νται και απωθούνται στο βάθος του χρόνου.
Όμως η βιολογική τεκμηρίωση και η επιστημονική αλή­θεια έρχονται να σημάνουν τον κώδωνα του κινδύνου.
Πολλές γυναίκες αποφασίζουν την τεκνοποίηση μετά τα 35 έτη έχοντας αφήσει ένα μεγάλο χρονικό διάστημα της ανα­παραγωγικής τους ηλικίας.
Είναι γνωστό ότι η γονιμότητα στο γυναικείο φύλο παρου­σιάζει μια κατακόρυφη πτώση μετά την ηλικία των 36 χρό­νων και περισσότερο μετά τα 40 χρόνια, φθάνοντας πολλές φορές μέχρι και το 50% της αναπαραγωγικής ικανότητας σε σχέση με τις γυναίκες κάτω των 30 χρόνων.
Κάθε εγκυμοσύνη μετά τα 35 χρόνια παρουσιάζει αυξημέ­νους κινδύνους επιπλοκών τόσο για την πρωτοτόκο μητέρα όσο και για το έμβρυο.
Ο κίνδυνος αποβολών, ειδικότερα στο πρώτο τρίμηνο κυή­σεως, παρουσιάζει αύξηση σε γυναίκες μεγαλύτερες των 35 ετών, σε αντίθεση με εγκύους μικρότερης ηλικίας, φθάνο­ντας το ποσοστό 40%.
Είναι σημαντικό να αναφερθεί ότι ο κίνδυνος χρωμοσωμα­τικής διαταραχής του εμβρύου για νοσήματα όπως για σύν­δρομο Down, τρισωμία 13 και 18 και άλλες φυλοσύνδετες χρωμοσωματικές ανωμαλίες είναι ιδιαίτερα αυξημένες στις ηλικίες μετά τα 35 και η προγεννητική καθοδήγηση συνί­σταται στην αμνιοπαρακέντηση.
Από την πλευρά της γυναίκας αυξάνονται οι πιθανότητες για την εμφάνιση επιπλοκών και παθολογικών καταστάσε­ων κατά την εξέλιξη της εγκυμοσύνης με σημαντικότερες: την τοξιναιμία (προεκλαμψία, εκλαμψία), το σακχαρώδη διαβήτη, κυκλοφορικά και καρδιακά προβλήματα καθώς και νεφροπάθειες.
Μείζον θέμα αποτελεί και η αυξημένη υπογονιμότητα που παρουσιάζεται σε αυτές τις ηλικίες και οφείλεται στην απο­δυνάμωση της ωοθηκικής λειτουργίας και στην παρουσία παθολογικών καταστάσεων στο γενετικό σύστημα των γυ­ναικών, όπως: ινομυώματα, ενδομητρίωση, αδενομύωση, χρόνιες πυελικές φλεγμονές, υδροσάλπιγγες και τον αυξη­μένο κίνδυνο εμφάνισης κακοηθών γυναικολογικών νοση­μάτων.
Βέβαια πολλές φορές στα προβλήματα υπογονιμότητας που παρουσιάζονται στα ζευγάρια της αναφερόμενης ηλι­κίας μεγάλο ποσοστό καταλαμβάνει και ο ανδρικός παρά­γοντας (αζωοσπερμία, ολιγοασθενοσπερμία, ολιγοσπερμία, τερατοσπερμία) που δυσχεραίνει την επίτευξη μιας εγκυμο­σύνης.
Πρέπει να τονίσουμε ότι η έκβαση και η ολοκλήρωση των κυήσεων σε γυναίκες ηλικίας άνω των 35 και ιδιαίτερα άνω των 40 χρήζει συστηματικής παρακολούθησης και προ­γραμματισμού του τοκετού, λόγω παρήλικος πρωτοτόκου και πολυτίμου κυήσεως αυξάνοντας το ποσοστό των καισα­ρικών τομών.
Εν κατακλείδι, η γυναικεία χειραφέτηση και η κοινωνική επανάστασή της μετέθεσαν την ηλικία τεκνοποίησης πέραν των φυσικών χρονικών ορίων με όλες τις συνέπειες, οικογε­νειακές, κοινωνικές, ιατρικές.
Με σωστή πληροφόρηση και ενημέρωση η επιλογή του κα­τάλληλου χρόνου ολοκλήρωσης της μητρότητας θα επα­ναφέρει τη φυσική ισορροπία της τεκνοποίησης και την αποφυγή όλων των προαναφερθέντων καταστάσεων.
Η μητρότητα συμβάλλει στην ολοκλήρωση της γυναικείας προσωπικότητας και δεν αποτελεί φραγμό στις υπόλοιπες δραστηριότητες της ζωής της.
Ο αποτελεσματικός συνδυασμός οικογένεια – καριέρα σε σωστή αναλογία είναι το επιθυμητό για την σύγχρονη γυ­ναίκα, την σύγχρονη οικογένεια και κοινωνία.
Η παγκόσμια επιδημία της παρήλικος μητέρας είναι γεγο­νός. Με την αρωγή της ιατρικής κοινότητας και ιδιαίτερα των μαιευτήρων γυναικολόγων, η τεκνοποίηση επιτυγχάνε­ται παρά τις ιατρικές και κοινωνικές αντιξοότητες. Σωστά ενημερωμένη και ευαισθητοποιημένη γυναίκα θα γευτεί την μητρότητα με λιγότερες δυσκολίες και επιπλοκές, που αποτελεί και την ευχή όλων μας.­

 

Η μέτρηση των επιπέδων της FSH χρησιμοποιείται σαν δείκτης ωοθηκικής απάντησης και πιθανότη­τας εγκυμοσύνης για να καθορίσουμε εναλλακτικές λύσεις. Οι μέχρι τώρα δημοσιευμένες μελέτες απο­δεικνύουν ότι η αξία της FSH είναι περιορισμένη μια και στο μεγαλύτερο ποσοστό των γυναικών δεν μπορούμε να προβλέψουμε αρνητικά το αποτέλεσμα παρά μόνο όταν το επίπεδο της FSH ξεπερά­σει το επίπεδο 25 mIU/ml. Αυτό όμως ισχύει για ένα μικρό ποσοστό ασθενών που δεν ξεπερνάει το10%. Άρα το test της FSH στα επίπεδα 12-25 mIU/ml, που θεωρούνται άνω των φυσιολογικών ορίων, δεν είναι χρήσιμο διότι η πιθανότητα λάθους είναι ψηλή, δηλαδή έχουμε σημαντικό αριθμό γυναικών που δεν είναι πτωχές απαντήτριες ενώ βάσει του test θα εθεωρούντο ότι είναι, με αποτέλεσμα να υπο­βληθούν α) λανθασμένα σε θεραπεία με αυξημένες δόσεις γοναδοτροπίνης ή β) ακόμη και αποκλεισμό της προσπάθειας λόγω προβλεπόμενης αποτυχίας. Για τις περισσότερες γυναίκες αυτό που πρέπει να γίνεται όταν τα επίπεδα κυμαίνονται μεταξύ 12-25 mIU/ml είναι να αρχίζει η θεραπεία με τις καθιερω­μένες δόσεις και ανάλογα της ανταπόκρισης να καθορίζεται ή περαιτέρω πορεία. Άλλες βοηθητικές δια­γνωστικές προσπάθειες για πρόβλεψη είναι η μέτρηση του όγκου της ωοθήκης, η πρόκληση με clomiphene citrate, ή η μέτρηση των επιπέδων της Inhibin η οποία επίσης όταν είναι κάτω των 45 pg/ml είναι αρνητική.

Εισαγωγή

Η δυνατότητα εγκυμοσύνης, κάτι δεδομένο για τα περισσότερα ζευγάρια, εμφανίζει δυσκολίες σήμερα που πολλές γυναίκες αποφασίζουν να τεκνοποι­ήσουν σε μεγαλύτερη ηλικία. Ενώ, το 1970 μόνο 8% των γυναικών έκαναν το πρώτο παιδί μετά την ηλικία των 35 ετών, το ποσο­στό αυτό το 2000 είναι 20%.

Η επίδραση της ηλικίας είναι καθοριστική στη γο­νιμότητα της γυναίκας καθώς η αύξηση της ηλικίας σχετίζεται με την ελάττωση της γονιμότητας (Εικόνα 1).

Εικόνα 1: Η γονιμότητα μεταξύ φυσικών πληθυσμών και του πληθυσμού των ΗΠΑ κατά τον 20o αιώνα.

®    Πληθυσμός ΗΠΑ, αρχές του 20oυ αιώνα —    Αστοί, Γενεύη, 17oς αιώνας ™    Αστοί, Γενεύη, 16oς αιώνας ¡    Γαλλία, Αγροτικός πληθυσμός, 17oς αιώνας £    Ιρανικός Αγροτικός πληθυσμός, 170ς αιώνας r    Πληθυσμός ΗΠΑ, 1955 p    Πληθυσμός ΗΠΑ,1981

 

 H μείωση αυτή ιδίως κατά την 4η και 5η δεκαετία οφείλεται κυρίως στην ελάττωση του ωοθηκικού αποθέματος. Η ωοθήκη κατά τη δημιουργία της, στην εμβρυϊκή ηλικία περιέχει πε­ρίπου 7.000.000 ωάρια. Μετά τη γέννηση της γυναίκας η ωοθήκη έχει απολέσει λόγω ατρησίας 60% των ωαρίων. Η απώλεια συνεχίζε­ται ακατάπαυστα έτσι ώστε όταν η γυναίκα εισέλ­θει στην εφηβεία οι δύο ωοθήκες περιέχουν κατά μέσον όρο 500.000 ωάρια. Η ελάττωση του αριθμού των ωαρίων καταλήγει στην εξάντληση των αποθε­μάτων όταν η γυναίκα περνάει στην κλιμακτήριο. Από την ηλικία όμως των 35 ετών και άνω η ελάτ­τωση αυτή συνεπάγεται και ελάττωση της γονιμότη­τας της γυναίκας, πιθανόν διότι τα εναπομείναντα ωάρια παρουσιάζουν αλλοιώσεις με αποτέλεσμα τη δημιουργία εμβρύων με χαμηλότερη δυνατότητα εμφύτευσης. Οι αλλοιώσεις αυτές είναι κυρίως χρωμοσωματικές και χαρακτη­ρίζονται από ανευπλοειδία και μετάθεση. Οι αλλοιώσεις αυτές έχουν ιδιαίτερη σημασία στη θεραπεία με εξωσωματική γονιμοποί­ηση. Η ελάττωση της ανταπόκρισης της ωοθήκης στην πρόκληση ωορρηξίας και η ως εκ τούτου ελάττωση της παραγωγής ωαρίων, τα οποία πιθανόν να είναι και χαμηλότερου δυναμικού, επηρεάζουν τα αποτελέσματα της εξωσωματικής γονιμοποίησης.

Η μέτρηση της FSH στο αίμα, ιδίως όταν γίνεται στις 2-3 πρώτες ημέρες του εμμηνορρησιακού κύ­κλου, έχει καθιερωθεί σαν ένα test που αξιολογεί το δυναμικό της ωοθήκης. Το ερωτηματικό είναι στο αν η μέτρηση των επιπέδων της FSH μας βοηθάει στο να διαφοροποιήσουμε τη θεραπεία σε μια συγκεκριμένη γυναίκα.

Η FSH επηρεάζεται μέσω των μηχανισμών feedback από τα επίπεδα της οιστραδιόλης και της ανασταλτίνης (inhibin) που προέρχονται από το ωοθυλάκιο. Με την ελάττωση του αριθμού των ωαρίων επέρχεται ελάττωση της ανασταλτίνης, η οποία επιφέρει την αύξηση της FSH. Η αύξηση της FSH θεωρείται ενδεικτική του ελαττωμένου ωοθηκικού αποθέματος, ενδεικτική για την ελάττωση του αριθμού και πιθανόν της ποιότητας των ωαρίων με επακόλουθη ελάττωση της γονιμότη­τας της γυναίκας.

Η λειτουργία της ωοθήκης είναι ένας από τους σπουδαιότερους παράγοντες που καθορίζουν τη δυνατότητα εγκυμοσύνης. Σε περίπτωση υπογονι­μότητας προσπαθούμε να διαπιστώσουμε την κατά­σταση της ωοθήκης, όσον αφορά: (α) τη δυνατότη­τα να παράγει αρκετά ωάρια κατόπιν πρόκλησης με γοναδοτροπίνες και (β) να παράγει ωάρια κα­λής ποιότητας διότι και οι δύο αυτοί παράγοντες, ιδίως ο δεύτερος, επηρεάζουν την πιθανότητα εγκυμοσύνης. Αυτά τα δύο ως άνω χαρακτηριστικά της ωοθήκης λειτουργικά επηρεάζονται από την ηλικία της γυναίκας από το αν καπνίζει ή όχι και από τον όγκο της ωοθήκης. Όμως η επίδραση δεν είναι η ίδια σε όλες τις γυ­ναίκες, γι αυτό από χρόνια γίνεται προσπάθεια κα­θορισμού ενός ή περισσότερων εξετάσεων που θα μπορούν με μικρή πιθανότητα λάθους να διαπιστώ­σουν: α) την αδυναμία της γυναίκας να παράγει αρκετά ωάρια και (β) την πιθανότητα μη εγκυμο­σύνης, ώστε να μπορούμε να καθορίσουμε πιθανές εναλλακτικές θεραπείες ή λύσεις.

Η μέτρηση της FSH που είναι μία εξέταση σχετικά απλή, ανώδυνη και οικονομική χρησιμοποιείται, όπως ήδη αναφέρθηκε, ευρύτατα, ιδίως στη διά­γνωση των αιτιών της υπογονιμότητας, σαν δείκτης ωοθηκικής επάρκειας. Η έγκαιρη αναγνώριση των γυναικών αυτών που έχουν ελαττωμένη δυνατότητα τεκνοποίησης λόγω των μειωμένων ωοθηκικών αποθεμάτων είναι βέβαια πολύ σημαντική για τη γυναίκα, εφόσον και οι αλλοιώσεις αυτές δεν εμ­φανίζονται στην ίδια ηλικία σε όλες τις γυναίκες.

Το θέμα είναι κατά πόσον πράγματι η μέτρηση της FSH παρέχει την ευαισθησία (sensitivity), δηλαδή την πιθανότητα ένα θετικό test (δηλαδή αυξημένηFSH) να διακρίνει ένα κακό αποτέλεσμα (δηλαδή κακή ανταπόκριση ή αδυναμία εγκυμοσύνης) με υψηλή ειδικότητα (specificity), δηλαδή, ένα αρνητι­κό test – μη αυξημένη FSH- να υποδεικνύει με πολύ μεγάλη πιθανότητα τις γυναίκες που θα έχουν καλή ανταπόκριση στην πρόκληση ωορρηξίας και καλή πιθανότητα εγκυμοσύνης που είναι απαραίτητη για την απόκτηση μίας πολύ ικανοποιητικής εξέτασης.

Ο Toner έδειξε ότι γυναίκες με αυξημένη FSH εί­χαν ελαττωμένα ωοθηκικά αποθέματα. Οι γυναίκες με αυξημένη FSH, έχουν ελαττωμένη ανταπόκριση στη θεραπεία των γονα­δοτροπινών και ως εκ τούτου, ελάττωση πιθανοτή­των εγκυμοσύνης, ακόμη και όταν οι γυναίκες είναι νεότε­ρης ηλικίας που σημαίνει ότι η αύξηση της FSH υποδηλοί ελαττωμένη ποιότητα ωαρίων. Άλλες μελέτες όμως δείχνουν ότι σε νέες γυναίκες η αυξημένη FSH δεν είναι κα­θοριστικός παράγων της ποιότητας των ωαρίων, αλλά απλώς υποδεικνύει ελαττωμένη παραγωγή χωρίς να επηρεάζει τόσο τη γονιμότητα.

Ο Abdalla (Πίνακας 1) βρήκε ότι η πιθανότητα εγκυμοσύνης ελαττώνεται κυρίως λόγω αυξημένης ηλικίας, ενώ δεν επηρεά­ζεται πολύ σημαντικά στη νεότερη ηλικία έστω κι όταν τα επίπεδα της FSH είναι αυξημένα. Ο Abdalla ισχυρίζεται ότι η αυξημένη FSH υποδει­κνύει ελαττωμένο ωοθηκικό απόθεμα και όχι απα­ραίτητα ελαττωμένη ποιότητα ωαρίων, έτσι ώστε αν επιτευχθεί παραγωγή αρκετών ωαρίων και εμ­βρυομεταφορά η πιθανότητα επιτυχίας είναι πολύ καλή, ενώ αντιθέτως σε μεγαλύτερη ηλικία ακόμη και όταν η FSH είναι φυσιολογική η πιθανότητα επιτυχίας δεν είναι καλή.

 

Πίνακας 1. Εγκυμοσύνη, FSH και ηλικία
Εγκυμοσύνη / Εμβρυομεταφορά (%)
FSH
Ηλικία	<10mIU/ml	10-15 mIU/ml	15-20 mIU/ml	>20 mIU/ml
<38	32%	21.8%	20%	16.7%
>38	12%	8.3%	10.5%	0%

 

Ο El-Toukhy όμως υποστηρίζει ότι η αύξηση της FSH υποδεικνύει όχι μόνο την ελαττωμένη παρα­γωγή ωαρίων, αλλά την κακή ποιότητα που οδηγεί σε υπογονιμότητα ή αυξημένη πιθανότητα αποβο­λής. Η ελάττωση του αποθέματος σε συνδυασμό με την αυξημένη ηλικία οδηγεί σε αύξηση των αποβο­λών και κατά τον Levi και Esposito (Πίνακας 2).

 

Πίνακας 2.  FSH, πτωχή απάντηση και αποβολή εγκυμοσύνης (%)
	Πτωχή απάντηση	Πτωχή απάντηση	Αποβολή	Αποβολή
FSH
Ηλικία	<12 mIU/ml	>12 mIU/ml	<12 mIU/ml	>12 mIU/ml
<35	7,3%	33.3%	10%	20%
35-40			6.4%	12.5%
>40	14.3%	71.4%	7.1%	14.3%

 

 

Κατ’ αρχήν θα διερευνήσουμε τη δυνατότητα της FSH να προβλέψει την πιθανότητα πτωχής απάντη­σης της ωοθήκης σε πρόκληση ωορρηξίας. Θεω­ρούμε «πτωχή απάντηση» την: α) παντελή έλλειψη ανταπόκρισης της ωοθήκης ή β) την περιορισμένηανταπόκριση που σημαίνει μικρός αριθμός, δηλαδή <3 ωοθυλακίων ή λιγότερο των τριών ωαρίων κα­τά την ωοληψία.

Όπως φαίνεται στον Πίνακα 3, η ευαισθησία της μεθόδου στο να εντοπίζει τις ασθενείς που έχουν πτωχή απάντηση δείχνει ότι η ευαισθησία, δηλαδή το ποσοστό των γυναικών με πτωχή απάντηση που έχουν αυξημένη FSH, ελαττώνεται καθώς αυξάνει το επίπεδο της FSH που θεωρείται οριακό, ενώ η ειδικότητα, δηλαδή πιθανότητα ένα αρνητικό test να συμπεριλαμβάνει όλες τις καλές απαντήτριες, δηλαδή το ποσοστό των γυναικών που δεν θεωρού­νται προβληματικές, αυξάνεται με την αύξηση του ορίου της FSH που θεωρούμε προβληματικό. Για να μπορούμε να εντοπίσουμε τις γυναίκες αυτές που θα έχουν πτωχή απάντηση και αδυναμία εγκυ­μοσύνης με μεγάλη πιθανότητα πρέπει τα επίπεδα της FSH να είναι άνω των 25 mIU/ml και το ίδιο συμβαίνει για τη δυνατότητα να προβλέψουμε την πιθανότητα αδυναμίας εγκυμοσύνης.

 

Πίνακας 3.
Μελετητές	Επίπεδα FSH ως οριακά για καλό αποτέλεσμα	Ευαισθησία	Ειδικότητα	% γυναικών
Πρόβλεψη για μη επιτυχία εγκυμοσύνης
Scott	10	0.65	0.53	62
	15	0.31	0.84	29
	25	0.08	0.98	7
Gurgan	10	0.24	0.8	12
	15	0.11	0.97	8
	25	0.03	1.00	3
Πρόβλεψη για φτωχή απάντηση
Toner	10	0.7	0.4	81
	15	0.45	0.75	27
	25	0.22	0.96	5
Gurgan	10	0.47	0.82	23
	15	0.33	0.95	9
	25	0.11	0.99	3

 

 

Τα επίπεδα που θεωρούνται φυσιολογικά είναι 3­-12 mIU/ml στα περισσότερα εργαστήρια. Επίπεδα FSH μεταξύ 12 και 25 mIU/ml δεν μπορούν με υψηλή βεβαιότητα να καθορίσουν για το συγκεκρι­μένο άτομο τη δυνατότητα να μείνει έγκυος και δεν θα πρέπει να χρησιμοποιούνται ούτε για τον καθο­ρισμό της θεραπείας, δηλαδή τον καθορισμό της δόσης των γοναδοτροπινών ούτε για να αποθαρρύ­νουν τις γυναίκες από το να προσπαθήσουν ή όχι να τεκνοποιήσουν (Πίνακας 4).

Πίνακας 4.
Πρόβλεψη πτωχής απάντησης και μη εγκυμοσύνης βάσει FSH και ηλικίας
Ηλικία	<38	>38
FSH <10	Μικρή πιθανότητα αποτυχίας	Αυξημένη πιθανότητα αποτυχίας
FSH 10-25	Απρόβλεπτη	Απρόβλεπτη
FSH >25	Πιθανότητα αποτυχίας μεγάλη	Πιθανότητα αποτυχίας πολύ μεγάλη

Σκοπός: Ορισμένοι άνθρωποι προτιμούν γιατρούς μέσης ηλικίας, προτίμηση η οποία έχει αναδειχτεί από την ξένη βιβλιογραφία. Σκοπός της παρούσας εργασίας είναι η διερεύνηση της προτίμησης των ελληνίδων σχετικά με την ηλικία του μαιευτήρα γυναικολόγου τους.

Υλικό και Μέθοδος:  Τα δεδομένα συλλέχθηκαν με την βοήθεια ερωτηματολογίου από 105 γυναίκες.

Αποτελέσματα: Οι Ελληνίδες προτιμούν έναν γυναικολόγο ηλικίας 40 έως 50 ετών και η προτίμηση αυτή είναι ε­ντονότερη σε γυναίκες που εργάζονται, που πήγαν μεγάλες σε γυναικολόγο που υποβάλλονται τακτικά σε προλη­πτικές γυναικολογικές εξετάσεις και έχουν λίγα ή κανένα παιδιά.

Συμπεράσματα:  Η προτίμηση αυτή αντανακλά τις αντιλήψεις του πληθυσμού σχετικά με την ηλικία των γιατρών. Σκόπιμο είναι οι αντιλήψεις αυτές να λαμβάνονται υπόψη από τους γιατρούς έτσι ώστε να ικανοποιούνται οι επιθυμίες του κόσμου.

Η ΠΡΟΤΙΜΗΣΗ ΤΩΝ ΕΛΛΗΝΙΔΩΝ ΣΧΕΤΙΚΑ ΜΕ ΤΗΝ ΗΛΙΚΙΑ ΤΟΥ ΜΑΙΕΥΤΗΡΑ – ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΟΥ ΤΩΝ

Πολλοί άνθρωποι επηρεάζονται κατά την επιλογή του γιατρού τους από την εμφάνισή του, καθώς και από τα δη­μογραφικά του χαρακτηριστικά, όπως είναι το φύλο και η ηλικία του. Αναφορικά με την προτίμηση του κόσμου σχε­τικά με την ηλικία του γιατρού τους, σε μία βρετανική μελέτη 500 ατόμων βρέθηκε ότι η μέση πιο επιθυμητή ηλικία ενός γιατρού είναι τα 42 έτη. Επίσης, σύμφωνα με την ίδια μελέτη, πολλοί ασθενείς θα ήταν δυσαρεστημένοι με έναν γιατρό κάτω των 25 ή άνω των 66 ετών. Με τα αποτελέσματα αυτά συμφωνεί και μία μελέτη που έγινε στον Καναδά, όπου η πλειονότητα των συμμετεχόντων δήλωσε ότι προτίμα έναν γιατρό που να ανήκει στην ηλικιακή ομάδα των 30 με 50 ετών. Είναι λοιπόν φανερό ότι πολλοί άνθρωποι αποφεύγουν τους ηλικιακά μεγάλους ή μικρούς γιατρούς.

ΣΚΟΠΟΣ 

Σκοπός της παρούσας μελέτης είναι η ανάδειξη τυχόν προτιμήσεων των Ελληνίδων σχετικά με την ηλικία που ε­πιθυμούν να έχει ο μαιευτήρας γυναικολόγος (Μ/Γ) τους. Ο γυναικολόγος είναι ένας γιατρός τον οποίο μία γυναίκα επισκέπτεται τακτικά για μεγάλη περίοδο της ζωής της, οπότε και είναι πιο πιθανό να εκδηλώσει κάποια προτί­μηση σχετικά με την ηλικία του. Επιπλέον, δεδομένου ότι οι ανάγκες φροντίδας υγείας γυναικολογικής φύσης συ­νήθως δεν είναι ιδιαίτερα επείγουσες, η γυναίκα έχει τον απαιτούμενο χρόνο να αναζητήσει τον καλύτερο γι’ αυτή γιατρό και επομένως να ικανοποιήσει την όποια προτίμησή της.

ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ

Το ερωτηματολόγιο δημιουργήθηκε μετά από ανασκόπηση της βιβλιογραφίας, και στη συνέχεια ελέγχθηκε από το εργαστήριο δημογραφίας του τμήματος Νοσηλευτικής του Πανεπιστημίου Αθηνών. Η συλλογή των δεδομένων έγινε από τον Δεκέμβριο του 2004 μέχρι τον Φεβρουάριο του 2005. Αρχικά, γινόταν ενημέρωση των γυναικών σχετι­κά με τον σκοπό της μελέτης και στη συνέχεια μοιράζονταν τα ερωτηματολόγια σε όσες κυρίες ενδιαφέρονταν να συμμετέχουν. Παράλληλα γινόταν σαφές ότι τα δεδομένα συλλέγονταν εμπιστευτικά και ότι δεν θα ήταν δυνατό να αναγνωριστεί κάποιο άτομο από τα αποτελέσματα της μελέτης. Η συμπλήρωση των ερωτηματολογίων γινόταν παρουσία της ερευνήτριας.

Τελικά, στην μελέτη έλαβαν μέρος 105 γυναίκες, ηλικίας 20-59 ετών. Τα 4/5 του δείγματος ήταν εργαζόμενες και το 4,8% ήταν ανασφάλιστες. Επίσης, το 1/4 είχε ιδιω­τική ασφάλιση υγείας. Ακόμα, τα 3/4 είχαν μόνιμο δε­σμό ή ήταν παντρεμένες. Περίπου οι μισές ήταν μητέ­ρες και ο αριθμός των παιδιών που είχαν αποκτήσει παρουσιάζεται στον πίνακα 1. Το 11,8% του δείγμα­τος, δηλαδή λίγο περισσότερες από το 1/4 των μητέρων που συμμετείχαν στην μελέτη, είχαν γεννήσει τουλά­χιστον ένα από τα παιδιά τους με καισαρική.

Η κατανομή του δείγματος ανάλογα με το εκπαι­δευτικό του επίπεδο παρουσιάζεται στον πίνακα 2. Προκειμένου να είναι πιο εύκολη η επεξεργασία των στοιχείων το δείγμα χωρίστηκε σε δύο μέρη ανάλογα με το επίπεδο εκπαίδευσης, σε αποφοίτους ανώτερης, ανωτά­της εκπαίδευσης και κατόχους μεταπτυχιακών τίτλων σπουδών (τιμή 0), που αποτελούν το 41,9% του δείγματος και αποφοίτους πρωτοβάθμιας και δευτεροβάθμιας εκπαίδευσης (τιμή 1).

Όσον αφορά την οικονομική κατάσταση των συμμετεχόντων, το 70,5% είχε μηνιαίο εισόδημα χαμηλότερο των 1000 ευρώ. Αξίζει να αναφερθεί ότι μόνο μία συμμετέχουσα είχε μηνιαίες απολαβές μεγαλύτερες των 2000 ευρώ.

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ

Αρχικά εκτιμήθηκε η συχνότητα με την οποία οι συμμετέχουσες επισκέπτονται έναν Μ/Γ, υποβάλλονται σε προ­ληπτικές εξετάσεις καθώς και ποια προβλήματα υγείας είχαν αντιμετωπίσει κατά το παρελθόν. Έτσι, από τις 104 που απάντησαν στην ερώτηση πόσο συχνά επισκέπτονται έναν Μ/Γ, πάνω από τις μισές δήλωσαν ότι το κάνουν αυ­τό σε ετήσια βάση. Αξίζει να σημειωθεί ότι το 12,9% δεν έχει επισκεφθεί ποτέ έναν Μ/Γ. Τα δεδομένα αυτά χρησι­μοποιήθηκαν για να δημιουργηθεί μία διχοτόμος μεταβλητή. Η μία κατηγορία της περιελάμβανε τις γυναίκες που ε­πισκέπτονταν έναν Μ/Γ κάθε δύο χρόνια ή συχνότερα (τιμή 1) ενώ όσες εξετάζονταν σπανιότερα από έναν Μ/Γ ά­νηκαν στην δεύτερη κατηγορία (τιμή 0). Οι απαντήσεις παρουσιάζονται αναλυτικότερα στον πίνακα 3.

Αναφορικά με το πότε επισκέφτηκαν τελευταία φορά έναν Μ/Γ, το 80% των ερωτηθέντων δήλωσε ότι είχε εξε­ταστεί από έναν Μ/Γ μέσα στον τελευταίο χρόνο. Το χρονικό διάστημα που μεσολάβησε από την πιο πρόσφατη ε­πίσκεψη ήταν κατά μέσο όρο 1,5 έτη (τυπική απόκλιση 2,13 έτη). Σε ερώτηση που αφορούσε την ηλικία πρώτης επί­σκεψης σε έναν Μ/Γ απάντησαν 95 γυναίκες, οι οποίες πρωτοπήγαν σε Μ/Γ κατά μέσο όρο στα 21 τους χρόνια (τυ­πική απόκλιση 3,5 έτη).

Στη συνέχεια οι συμμετέχουσες ρωτήθηκαν πόσο συχνά κάνουν πέντε προληπτικές εξετάσεις: τεστ Παπανικολά­ου, γυναικολογική εξέταση, υπέρηχο μήτρας ωοθηκών, ψηλάφηση μαστού από τον γιατρό και μαστογραφία. Οι α­παντήσεις στην συγκεκριμένη ερώτηση παρουσιάζονται αναλυτικά στον πίνακα 4. Τα δεδομένα της ερώτησης αυτής συνοψίστηκαν σε μία διχοτόμο μεταβλητή. Αναλυτικότερα, αν μία ερωτώμενη έκανε τουλάχιστον δύο προληπτικές εξετάσεις κάθε δύο έτη ή συχνότερα, τότε θεωρούταν ότι έκανε συχνή χρήση των υπηρεσιών φροντίδας υγείας, ο­πότε και η μεταβλητή έπαιρνε την τιμή 1. Στην αντίθετη περίπτωση έπαιρνε την τιμή 0. Το 69,5% του δείγματος ά­νηκε στην πρώτη κατηγορία.

Ακολουθεί ένα σύντομο γυναικολογικό ιστορικό των ερωτώμενων, το οποίο παρουσιάζεται στον πίνακα 5 και α­φορά τις χειρουργικές επεμβάσεις στις οποίες έχει υποβληθεί η γυναίκα κατά το παρελθόν καθώς και τις γυναικο­λογικές παθήσεις με τις οποίες έχει διαγνωστεί. Από τα δεδομένα του πίνακα 5 δημιουργήθηκαν δύο διχοτόμες με­ταβλητές. Η πρώτη εκφράζει το αν έχει υποβληθεί η γυναίκα σε κάποια επέμβαση γυναικολογικής φύσης και παίρ­νει την τιμή 1 αν έχει κάνει έστω μία επέμβαση και παίρνει την τιμή 0 στην περίπτωση που κάτι τέτοιο δεν έχει συμβεί. Από τις 94 γυναίκες που απάντησαν στην συγκεκριμένη ερώτηση, το 42,6% έ­χει στο ιστορικό της κάποια επέμβαση γυναικολογικής φύσης. Η άλλη μεταβλητή παίρνει την τιμή 1 στην περίπτωση όπου η γυναίκα έχει διαγνωστεί τουλάχιστον μία φορά με κάποια γυναικολογική πάθηση και την τιμή 0 στην αντίθετη περίπτωση. Από τις 101 γυναίκες που απάντησαν την ερώ­τηση αυτή, το 55,4 ανήκει στην πρώτη κα­τηγορία.

Η επόμενη ερώτηση που έγινε στις συμ­μετέχουσες στην μελέτη αφορούσε την η­λικία που επιθυμούν να έχει ο Μ/Γ τους. Όπως φαίνεται και στον πίνακα 6, οι μισές από τις ερωτώμενες θέλουν ο Μ/Γ τους να είναι μεταξύ 40 και 50 ετών ενώ το 28,2% αδιαφορεί για την ηλικία του γιατρού του.

Όπως παρουσιάζεται και στον πίνακα 7 οι γυναίκες που εργάζονται, που πήγαν μεγάλες σε γυναικολόγο που υπο­βάλλονται τακτικά σε προληπτικές γυναικολογικές εξετάσεις και έχουν λίγα ή κανένα παιδί τείνουν να προτιμούν έναν Μ/Γ ηλικίας 40 με 50 ετών.

ΣΥΖΗΤΗΣΗ

Τα αποτελέσματα της παρούσας μελέτης αναφορικά με την επιθυμητή ηλικία ενός Μ/Γ συμφωνούν με δύο αντί­στοιχες μελέτες που έχουν γίνει στην Αγγλία και τον Καναδά. Συγκεκριμένα, οι γυναίκες προτιμούν έναν Μ/Γ μέ­σης ηλικίας, δηλαδή 40 με 50 ετών. Τούτο εξηγείται από το γεγονός ότι ένας γιατρός που ανήκει στην συγκεκριμέ­νη ηλικία πρόκειται να συνεχίσει να ασκεί το επάγγελμά του για αρκετά χρόνια ώστε να παρέχει τις υπηρεσίες του σε μία γυναίκα όσο αυτή βρίσκεται σε αναπαραγωγική ηλικία ή τουλάχιστον μέχρι να αποκτήσει τα παιδιά της. Εξάλ­λου και η ανάλυση λογαριθμιστικής παλινδρόμησης επιβεβαίωσε ότι γυναίκες με μεγάλο αριθμό παιδιών τείνουν να αδιαφορούν για την ηλικία του γιατρού τους.

Επιπλέον, η έλλειψη εμπειρίας μάλλον είναι ο βασικός λόγος αποφυγής των γιατρών μικρής ηλικίας. Από την άλ­λη, η πεποίθηση ότι οι μεγάλοι σε ηλικία γιατροί χρησιμοποιούν παρωχημένες μεθόδους εξέτασης και θεραπείας ίσως είναι και η αιτία μη επιλογής τους καθώς ορισμένοι άνθρωποι έχουν την άποψη ότι όσο μεγαλώνει ένας άν­θρωπος είναι λιγότερο πιθανό να συνεχίζει να παρακολουθεί τις εξελίξεις στην επιστήμη του. Τούτο ερμηνεύει το γεγονός ότι γυναίκες που υποβάλλονται συχνά σε προληπτικές εξετάσεις, που ενδιαφέρονται δηλαδή έντονα για την καλή γυναικολογική τους υγεία, προτιμούν έναν γυναικολόγο ηλικίας 40 με 50 ετών.

Τα συμπεράσματα της παρούσας μελέτης μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την διατύπωση ορισμένων προτάσε­ων, προκειμένου να ικανοποιηθούν οι επιθυμίες των γυναικών σχετικά με την ηλικία του γυναικολόγου τους. Πρώ­τον, δεδομένου ότι η επιλογή ενός γιατρού μέσης ηλικίας γίνεται προκειμένου να εξασφαλιστεί η συνέχεια στην φρο­ντίδα υγείας θα ήταν χρήσιμο να συνεργάζονται οι γυναικολόγοι με νεώτερους συναδέλφους τους, τους οποίους θα γνωρίζουν τις ασθενείς τους ώστε να τις αναλάβουν μετά την συνταξιοδότησή τους. Έτσι, οι γυναίκες αυτές δεν θα έχουν το άγχος ότι όταν ο γιατρός τους σταματήσει να ασκεί το επάγγελμα του θα πρέπει να ξαναμπούν στην δια­δικασία αναζήτησης γυναικολόγου και δημιουργίας μιας σχέσης εμπιστοσύνης μαζί του. Επίσης, η συγκεκριμένη πρακτική θα ωφελήσει και τους νεώτερους επιστήμονες οι οποίοι θα αποκτήσουν εμπειρία εργαζόμενοι μαζί με έ­ναν πιο πεπειραμένο συνάδελφό τους καθώς και την εμπιστοσύνη των ασθενών του. Επιπρόσθετα, απαραίτητο εί­ναι όλοι οι Μαιευτήρες – Γυναικολόγοι, ανεξαρτήτως ηλικίας να παρακολουθούν τις εξελίξεις της επιστήμης τους και να εφαρμόζουν στην πράξη ότι μαθαίνουν. Με τον τρόπο αυτό θα καταρριφθεί το στερεότυπο ότι οι μεγαλύτε­ροι γιατροί δεν εφαρμόζουν σύγχρονες μεθόδους εξέτασης και θεραπείας. Τέλος, πρέπει να τονιστεί ότι τα αποτε­λέσματα της παρούσας μελέτης πιθανά να μη μπορούν να γενικευθούν στο σύνολο του ελληνικού πληθυσμού. Τού­το οφείλεται στο γεγονός ότι το δείγμα προήλθε από μία πυκνοκατοικημένη αστική περιοχή καθώς επίσης στην υπερεκπροσώπηση ατόμων υψηλού μορφωτικού επιπέδου.

ΠΙΝΑΚΕΣ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΩΝ

Αριθμός παιδιών

Σχετική συχνότητα

 

Πίνακας 1.Κατανομή των γυναικών ως προς τον αριθμό των παιδιών τους
Αριθμός παιδιών	Σχετική συχνότητα
Κανένα	56,3%
1	9,7%
2	25,2%
3	7,8%
4	0
5	1%
Σύνολο	100%

 

Πίνακας 2.Κατανομή των γυναικών ως προς το επίπεδο εκπαίδευσής τους
Επίπεδο εκπαίδευση	Σχετική συχνότητα
Απόφοιτες δημοτικού	3,8%
Απόφοιτες τριτάξιου γυμνασίου	4,8%
Δευτεροβάθμια εκπαίδευση	49,5%
Ανώτερη ή Ανώτατη εκπαίδευση	39,0%
Μεταπτυχιακό ή Διδακτορικό δίπλωμα	2,9%
Σύνολο	100%

 

 

Πίνακας 3. Απαντήσεις στην ερώτηση «Πόσο συχνά επισκέπτεστε έναν γυναικολόγο;»
Συχνότητα επίσκεψης	Σχετική συχνότητα
Κάθε χρόνο	54,8%
Κάθε δύο χρόνια	8,7%
Σε περίπτωση εγκυμοσύνης	2,9%
Αν υπάρχει ενόχληση	19,2%
Όχι τακτικά	7,7%
Ποτέ	6,7%
Σύνολο	100%

Πίνακας 4. Απαντήσεις στην ερώτηση «Πόσο συχνά κάνετε τις παρακάτω προληπτικές εξετάσεις»
Προληπτική εξέταση	Σχετική συχνότητα
	Κάθε χρόνο	Κάθε 2 χρόνια	Λιγότερο συχνά	Ποτέ	Σύνολο
Τεστ Παπανικολάου	56,2%	16,2%	13,3%	14,3%	100%
Γυναικολογική εξέταση	51,5%	16,5%	19,6%	12,4%	100%
Υπέρηχος μήτρας – ωοθηκών	33,7%	16,9%	19,1%	30,3%	100%
Ψηλάφηση μαστού από τον γιατρό	49,5%	9,5%	13,7%	27,4%	100%
Μαστογραφία	13,8%	21,3%	7,4%	57,4%	100%

Πίνακας 5. Απαντήσεις τις ερωτήσεις «Είχατε ποτέ υποβληθεί σε κάποια από τις παρακάτω επεμβάσεις:, και «Είχατε ποτέ διαγνωστεί με κάποια από τις παρακάτω παθήσεις;»
Πάθηση ή Επέμβαση	Σχετική συχνότητα
	Όχι	Ναι
Κρυοπηξία	77,3%	22,7%
Διακοπή κυήσεως	74,4%	25,6%
Θεραπευτική απόξεση	88%	12%
Αφαίρεση ινομυώματος	96,3%	3,8%
Αφαίρεση μήτρας	100%	0
Αφαίρεση μήτρας-ωοθηκών	97,5%	2,5%
Άλλη επέμβαση	96,3%	3,7%
Κολπίτιδα	56,8%	43,2%
Τραχηλίτιδα	75%	25%
Κύστες στην ωοθήκη	85,4%	14,6%
Καρκίνος τραχήλου της μήτρας	100%	0
Καρκίνος ενδομητρίου	100%	0
Καρκίνος ωοθηκών	100%	0
Άλλη πάθηση	92,9%	7,1%

Πίνακας 6. Απαντήσεις στην ερώτηση «Τι ηλικία θα θέλατε να έχει ο γυναικολόγος σας;»
Επιθυμητή ηλικία	Σχετική συχνότητα
30-40	12,6%
40-50	48,5%
50-60	10,7%
60-70	0
Μου είναι αδιάφορο	28,2%
Σύνολο	100%

Πίνακας 7. Αποτελέσματα ανάλυσης λογαριθμικής παλινδρόμησης. Εξαρτημένη μεταβλητή: Πιθανότητα προτίμησης ενός γυναικολόγου ηλικίας 40-50 ετών.
Ερμηνευτική μεταβλητή	Συντελεστής λογαριθμικής παλινδρόμησης β	Παρατηρούμενο επίπεδο στατιστικής σημαντικότητας
Εργαζόμενη (ναι=1, όχι=0)	1,644	0,006
Αριθμός παιδιών	-0,391	0,024
Ηλικία πρώτης επίσκεψης σε γυναικολόγο	0,266	0,001
Προληπτικές εξετάσεις (συχνά=1, σπάνια=0)	1,237	0,016