Ελάχιστες Επεμβατικές Μέθοδοι

Οι τεχνικές TVF και ΤΟΤ
(διακολπική και διαθυρεοειδική ταινία ελεύθερη τάσης)

Όπως είναι γνωστό στην θεραπεία της ακράτειας ούρων σε προσπάθεια (Α.Π.) της γυναίκας, η σκέψη για τον τρό­πο της χειρουργικής αντιμετώπισης βασίζεται επάνω στα ανατομικά δεδομένα. Παρόλο που η παθοφυσιολογία της ακράτειας ούρων σε προσπάθεια της γυναίκας δεν έχει διευκρινισθεί πλήρως, αυτό που θεωρείται σίγουρο είναι το ότι στην περίπτωση αυτή η στήριξη της ουρήθρας δεν είναι επαρκής. Με βάση της θεωρίες τού Petros (θεώρηση του πυελικού εδάφους όχι ως προς μεμονωμένα σημεία αλλά στο σύνολό του) και τού Delancey (θεωρία της ανάρτησης της ουρήθρας σε ιστούς δίκην αιώρας) η λειτουργική ανεπάρκεια των ιστών που κρατούν το μεσαίο τμήμα της ου­ρήθρας στη θέση του (π.χ. ηβοουρηθρικοί σύνδεσμοι, ενδοπυελική περιτονία) είναι η κύρια αιτία για την εμφάνιση ακράτειας ούρων σε προσπάθεια. Σε αυτή την συνάρτηση πρέπει να σημειώσουμε, ότι μετά αρκετό καιρό προέκυψε μια νέα δυναμική στο πεδίο της ουρογυναικολογίας.

Αυτή η δυναμική βρήκε την έκφρασή της στην ανάπτυξη ταινιών που να στηρίζουν το μέσο της ουρήθρας. Οι νέες αυτές ταινίες δεν τοποθετούνται για να στηρίξουν τον αυχένα της κύστης (ουρηθροκυστική συμβολή) αλλά όπως προαναφέρθηκε τοποθετούνται κάτω από τη μεσότητα της ουρήθρας. Μία τέτοιου είδους ταινία δεν συγκρατεί­ται με ραφές, είναι ελεύθερη τάσης, είναι επέμβαση μικρής διάρκειας και εκτελείται με τη λιγότερη δυνατή αναι­σθησία. Στη διάρκεια της επέμβασης η ασθενής καλείται να βήξει ώστε να γίνει η καλύτερη δυνατή προσαρμογή της ταινίας. Για όλα τα ανωτέρω δύναται να χαρακτηρισθούν οι τεχνικές αυτές ως ελάχιστες επεμβατικές. Η τεχνική ΤVΤ αρχικά αναπτύχθηκε στη Σουηδία από τους Ulmsten και Petros και επέφερε μία «επανάσταση» στην αντιμετώπιση της ακράτειας ούρων σε προσπάθεια της γυναίκας. Πρόκειται για μια ταινία από συνθετικό πολυπροπυλέ­νιο που φέρει μια βελόνη σε κάθε άκρη της. Μετά από μικρή τομή στο πρόσθιο κολπικό τοίχωμα κάτω από το μέσο της ουρήθρας προωθείται από τον χειρούργο με τη βοήθεια ειδικού εξαρτήματος η βελόνη σε κάθε πλευρά.

Η βελόνη στην πορεία της διαπερνά τον οπισθοηβικό χώρο και εξέρχεται σε ένα σημείο επάνω από την ηβική σύμφυση κοντά στη μέση γραμμή. Εφόσον περάσουν και οι δύο βελόνες (υπό κυστεοσκοπικό έλεγχο) κόβονται από τα άκρα της ταινίας. Κατ’ αυτόν τον τρόπο δημιουργείται μια αγκύλη κάτω από το μέσο της ουρήθρας, τα δε άκρα της ταινίας που εξέρχονται πάνω από την ηβική σύμφυση δεν στερεώνονται, είναι ελεύθερα τάσης. Η μεγάλη επι­τυχία του TVT ενεθάρρυνε την έρευνα για την ανάπτυξη παρόμοιων τεχνικών. Με στόχο να αποφύγει κανείς την «τυφλή» προώθηση βελονών πίσω από την ηβική σύμφυση με ενδεχόμενο τραυματισμό οργάνων ή πρόκληση αι­μορραγιών αναπτύχθηκε η ΤΟΤ.
Στην τεχνική αυτή η αγκύλη της ταινίας τοποθετείται κάτω από την μεσότητα της ουρήθρας. Τα σημεία προώθη­σης των βελονών βρίσκονται στα πλάγια του κόλπου, η βελόνα διέρχεται από τον παραουρηθρικό χώρο και διαπερνά την μεμβράνη του θυρεοειδικού τρήματος σε ένα σημείο που βρίσκεται ακριβώς πίσω από τον κατιόντα κλά­δο του ηβικού οστού, στο πρόσθιο μέρος του τρήματος δηλαδή, χωρίς κίνδυνο να τραυματίσει τα θυρεοειδή αγγεία που διαπερνούν την μεμβράνη στο οπίσθιο τμήμα της.

Η τεχνική αυτή αρχικά παρουσιάσθηκε σε δημοσίευση στην Ευρώπη (2001) και στη συνέχεια γνώρισε εφαρμογή και στις ΗΠΑ το 2003. Παρόλα τα πλεονεκτήματα που φαίνεται να έχει η τεχνική ΤΟΤ, στην παρούσα φάση δεν είναι δυνατό να γίνει πληρέστερη αξιολόγηση των αποτελεσμάτων από την χρήση του, καθόσον δεν υπάρχουν αρκετές μελέτες ούτε μακροχρόνια παρακολούθηση, που να δικαιολογήσουν την εφαρμογή της. Από τις μέχρι σήμερα γνωστές μελέτες που αφορούν στην μέχρι τούδε χρήση του ΤΟΤ, αξίζει να αναφερθούν οι εξής:

Σε μια μελέτη των Delorme και συν. (2003) 29 από 32 ασθενείς μετά ένα χρόνο είχαν 90,6% ίαση και 9,4 βελτίω­ση. Το ίδιο καλά αποτελέσματα αναφέρει και ο De Leval με είσοδο της βελόνης «από μέσα προς τα έξω». Σε μια μελέτη των Costa και συν. 2004 παρουσιάσθηκαν τα αποτελέσματα μετά 6 μήνες παρακολούθησης. Από τις 130 α­σθενείς που υποβλήθηκαν σε ΤΟΤ, 83% είχαν ιαθεί και 5,4% είχαν βελτίωση. Σε μια συγκριτική μελέτη ανάμεσα σε ΤVΤ και ΤΟΤ οι deTayrac και συν. (2004) αναφέρουν καλά αποτελέσματα, μετά ένα χρόνο παρακολούθησης. Συ­μπερασματικά μπορεί να ειπωθεί ότι η διαθυρεοειδική τεχνική (ΤΟΤ, Transobdurator Tape) είναι πιο εύκολη στην χρήση και στην εκμάθησή της από την διακολπική τεχνική (ΤVΤ, Transvaginal Tape), αποφεύγει την «τυφλή» προώ­θηση των βελονών διαμέσου του οπισθοηβικού χώρου, δεν χρειάζεται επιβεβαίωση μέσω κυστεοσκόπησης και τέ­λος προκαλεί, σε σύγκριση με την κλασσική τεχνική ΤVΤ, σε λιγότερο βαθμό δυσχέρεια ούρησης και συμπτωματο­λογία έπειξης.

Πίνακας 1.

Η επισκληρίδιος μέθοδος μπορεί να προσφέρει και άλλα πλεονεκτήματα σε μια επίτοκο. Σε περίπτωση μη εξέλιξης του φυσιολογικού τοκετού με συνέπεια την καισαρική τομή δίνει την δυνατότητα να αποφύγει την γενική αναισθησία με αποτέλεσμα να βιώσει τον ερχομό του παιδιού της και με αυτό τον τρόπο τοκετού.

Επιτρέπουν στην γυναίκα την συνέχιση φυσιολογικών δρα­στηριοτήτων (κίνηση, θηλασμός κ.λπ.) για τα επόμενα δύο 24ωρα εξαλείφοντας τον ανεπιθύμητο μετεγχειρητικό πόνο.

Με τα γυναικολογικά περιστατικά η γίνεται;

Η επισκληρίδιος μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως μέθοδος αναισθησίας και στα γυναικολογικά χειρουργεία. Έχει άριστα αποτελέσματα κατά τη διαδικασία της χειρουργικής επέμβασης με δυνατότητα εξάλειψης του μετεγχειρητικού πόνου.